إنه في يوم ..........
بناءً على طلب السيدة/ .......... المقيم ................... ومحلها المختار مكتب الأستاذ /
أنا .......... محضر محكمة .......... قد انتقلت لمحل إقامة:
السيد / .......... المقيم ......................... محافظة ...........................
مخاطباً مع /
وأعلنته بالآتي
الطالبة كانت زوجة السيد ........... بصحيح العقد الشرعي تزوجها بتاريخ ........... على صداق مؤخر يحل لأحد الأجلين الوفاة أو الطلاق يقدر بـ ........... .وبتاريخ ........... توفي زوجها ........... وانحصر إرثه الشرعي في الطالبة و...........، وترك ما يورث عنه شرعًا ........... (تذكر عناصر التركة تفصيلاً).
وحيث إن المعلن إليه قد وضع يده على التركة من تاريخ وفاة زوجها ولم يعطها مؤخر صداقها على الرغم من مطالبته به مرارًا وتكرارًا من تركة زوجها المتوفى فلم يستجب دون حق شرعي، مع العلم بأن زوجها توفي وذمته مشغولة بمؤخر صداقها المذكور، على الرغم من أن الطالبة مستعدة لحلف يمين الاستظهار أمام القاضي بأنها لم تتسلم مؤخر صداقها الذي يقدر بـ ........... بنفسها ولا عن طريق غيرها من المتوفى بأي طريقة من الطرق ولا أبرأته ولا أحالها إلى غيره ولا استوفته من أحد نيابةً عن المتوفى وليس للميت في مقابل هذا الحق رهن عند الطالبة.
بناءً عليه
أنا المحضر المذكور قد انتقلت لمحل إقامة المعلن إليه وأعلنته بصورة من هذه الصحيفة وكلفته بالحضور أمام محكمة ........... ومقرها القائم بمنطقة ........... وبجلستها العلنية في تمام الساعة التاسعة صباحًا من يوم ........... الموافق ../ ../ .... م لسماع الحكم لها على المعلن إليه بحلول مؤخر صداقها بوفاة الزوج وهو ما يقدر بـ ........... وأمر المعلن إليه بأدائه إليها مما تحت يده من التركة مع إلزامه بالمصاريف والأتعاب وشمول الحكم بالنفاذ المعجل وبلا كفالة.
