إنه في يوم ..........
بناءً على طلب السيدة / .......... المقيم ................... ومحلها المختار مكتب الأستاذ / أ
أنا .......... محضر محكمة .......... قد انتقلت لمحل إقامة:
السيد / .......... المقيمة ......................... محافظة ...........................
مخاطباً مع /
وأعلنته بالآتي
الطالبة كانت زوجة للمعلن إليه بصحيح العقد الشرعي ، دخل بها وعاشرها معاشرة الأزواج ثم طلقها خلال حملها بتاريخ ........... وانقضت عدتها منه شرعًا بوضع حملها المسمى ........... بتاريخ ........... .
وحيث أن الصغير المذكور فقير لا مال له وهو في يدها وحضانتها الصالحة لها شرعًا.
وحيث إن الطالبة قد طالبت المعلن إليه مرارًا وتكرارًا بالإنفاق على ولده المذكور وإعطائها أجر حضانته وإرضاعه ومسكن الحضانة فلم يستجب بلا حق شرعي رغم يساره ........... (يذكر دخله ووجه اليسار) ........... مما ألجأ الطالبة لإقامة هذه الدعوى.
بناءً عليه
أنا المحضر المذكور قد انتقلت لمحل إقامة المعلن إليه وأعلنته بصورة من هذه الصحيفة وكلفته بالحضور أمام محكمة ........... ومقرها القائم بمنطقة ........... وبجلستها العلنية في تمام الساعة التاسعة صباحًا من يوم ........... الموافق ../ ../ .... م لسماع الحكم عليه بفرض نفقة للصغير بأنواعها وأجر حضانتها ورضاعها لابنه ومسكن الحضانة وأمره بالأداء بدايةً من ........... بالنسبة لأجرَي الحضانة والرضاع وبالنسبة لبقية الطلبات من يوم الحكم مع إلزامه بالمصاريف والأتعاب وشمول الحكم بالنفاذ المعجل وبلا كفالة.
ولأجل العلم /
